„Ne kažnjavamo zdravstvene ustanove - donosimo dobru energiju, mijenjamo praksu na bolje unapređujući kvalitet usluga i zadovoljstvo pacijenata“

Direktor Agencije za akreditaciju i kvalitet u zdravstvu u FBiH (AKAZ) u intervjuu za www.akaz.ba govori o nedavnom učešću na ljetnjoj školi u Veneciji i iskustvima koja se mogu primijeniti u BiH, govori o važnosti certifikacije i akreditacije zdravstvenih ustanova u BiH i tome šta ti procesi direktno donose pacijentima i medicinskom osoblju, kao i međunarodnoj akreditaciji AKAZ-ovih standarda kod Međunarodnog društva za poboljšanje kvaliteta u zdravstvenoj zaštiti (ISQua). Doc. dr. Novo govori i o tome gdje su šanse BiH u medicinskom turizmu s akcentom na banjsko liječenje, načinima na kojima se kroz kvalitetno zdravstvo može pomoći djeci kao jednoj od najugroženijih skupina, prioritetima u zdravstvu generalno kao i najboljim rješenjima za neke od gorućih problema zbog kojih zdravstveni sistem ne pruža najbolji mogući odgovor na potrebe svakog pacijenta te kako poboljšati finansiranje u zdravstvu jer „nema reforme zdravstvenog sektora bez reforme finansiranja zdravstvene zaštite“...

Učestvovali ste nedavno na Ljetnoj školi u organizaciji Svjetske zdravstvene organizacije “Kvalitet zdravstvene zaštite: Poboljšanje učinkovitosti, sigurnosti i odgovornosti za potrebe pacijenata” u Veneciji. Šta su ključne poruke s ovog skupa?

Svjetska zdravstvena organizacija (SZO/WHO) je lider u zdravstvu i uvijek je dobro slijediti preporuke odnosno razmotriti trendove u zdravstvenim sistemima kako bi mi mogli odlučiti u kojem pravcu treba ići. Zbog toga ključnu poruku sa ovog skupa „Ugrađivanje kvaliteta u temelje zdravstvenog sistema“ trebamo prihvatiti ne samo da bi bili u trendu sa Evropom ili Evropskom unijom u pogledu razvoja zdravstvenog sistema već da bi obezbijedili najbolju uslugu za naše pacijente. Dalje, WHO EURO daje preporuku da se osigura izvrsnost kroz sve organizacije u zdravstvenom sistemu te unaprijedi edukacija da bi imali zdravstvene profesionalce visokog kvaliteta. Također, WHO EURO inzistira na sigurnom korištenju i efektivnoj upotrebi lijekova, uređaja i drugih tehnologija kao i efikasno korištenje zdravstvenog informacionog sistema. Također, potrebno je razviti i ojačati finansijske mehanizme koji će podržati kontinuirano poboljšanje kvaliteta na osnovu izvještaja i analize indikatora kvaliteta i sa fokusom na pacijenta i ishode liječenja.

Šta sve to znači u bh. kontekstu?

Koliko god mi mislili da smo posebni ili specijalno specifični ovo su univerzalne preporuke koje se trebaju i mogu implementirati i u drugim zemljama, čak i u najrazvijenim članicama Evropske unije (EU). Svi oni imaju probleme i izazove u zdravstvenim sistemima i niko nema „previše“ para za zdravstvo. Međutim, u EU se analiziraju slabe tačke, nude rješenja i ide se naprijed. Mi, mislim da prvo trebamo krenuti od informacionog sistema. Bez obzira što nismo bogato društvo imamo potrebni minimum da razvijemo neophodnu infrastrukturu i gotovo da nema zdravstvene ustanove bez kompjutera. Pogotovo imamo stručnjake, a tu mislim i na zdravstvene djelatnike i informatičare koji posjeduju i znanje i ekspertizu da razvijaju viskoko kvalitetan i funkcionalan zdravstveni informacioni sistem. Taj informacioni sistem treba biti dragocjen izvor informacija i osnova za „evidence based decision making“ odnosno donošenje odluka koje se temelje na dokazima. U stručnim krugovima ovo nazivaju procesom prelaska sa „eminence based“ na „evidence based“. Siguran sam da bi dobar sistem dao rješenje za mnoge naizgled nerješive situacije.

Zatim, informacioni sistem treba pomoći da zaposleni u zdravstvu vode evidencije predviđene zakonom od registara oboljelih od dijabetesa, karcinoma do prijave infektivnih bolesti, itd. Mi smo kao zemlja obavezni slati javno-zdravstvene podatke Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji i vrlo često se dešava kada web portali prenesu neku analizu ove organizacije Bosna i Hercegovina je obično pri dnu liste, i to ne zato što smo zaista tako loši, već najčešće zato što nemaju raspoložive podatke iz BiH.

Među osnovnim djelatnostima AKAZ-a su certifikacija i akreditacija zdravstvenih ustanova. Koje su glavne prednosti ovih procesa i u čemu se razlikuju?

Ispunjavanje certifikacijskih standarda je zakonska obaveza, a smatramo da će pacijenti imati još bolju zdravstvenu uslugu ukoliko ustanova ispuni i viši cilj - akreditacijske standarde/kriterije kroz proces akreditacije. Akreditacija je izuzetno dobar i funkcionalan instrument za poboljšanje kvaliteta i akreditacija zdravstvenih ustanova može biti snažan pokretač pozitivnih promjena u zdravstvenom sistemu. Također, akreditacija ima kapacitet, kako to sugerira WHO EURO, da osigura sigurno korištenje i efektivnu upotrebu lijekova, uređaja i drugih tehnologija. Tačno je da je akreditacija dobrovoljna, međutim u Bosni i Hercegovini postoji i proces certifikacije koji je obavezan po zakonu o zdravstvenoj zaštiti i koju sprovode obje bh. agencije.

Certifikacija je faktički osnov ili prvi korak u procesu akreditacije i temelji se na standardima sigurnosti. To je preduvjet za akreditaciju koja je vrlo zahtjevan proces i podrazumijeva pridržavanje sa optimalnim standardima kvaliteta. Agencija za kvalitet i akreditaciju u zdravstvu u Federaciji Bosne i Hercegovine (AKAZ) provjerava sigurnost i kvalitet usluga na osnovu akreditacijskih i certifikacijskih standarda i kriterija koji je razvila.

Koliko su ovi procesi nešto što zdravstveni sistem BiH približava standardima zdravstvenih sistema u EU kojoj težimo i koliko je bitno da i ti procesi imaju međunarodnu verifikaciju?

AKAZ je pri kraju procesa akreditacije svojih standarda za primarnu zdravstvenu zaštitu (dom zdravlja, porodična medicina, centri za mentalno zdravlje i apoteke) kod ISQua (Međunarodno društvo za poboljšanje kvaliteta u zdravstvenoj zaštiti). Naime 22.09.2018. zasjeda ISQua-in Komitet za akreditaciju koji treba donijeti konačnu odluku u vezi sa akreditacijom naših standarda što će vjerujem biti potvrda našeg dobrog rada i garant da naši standardi doista poboljšavaju kvalitet i pozitivno utiču na zadovoljstvo pacijenata zdravstvenom uslugom.

Standardi AKAZ-a također sadržavaju i indikatore kvaliteta na kojima insistira razvijeni svijet i koji su sjajna osnova za praćenje i unapređenje sigurnosti i kvaliteta. U isto vrijeme, indikatori kvaliteta moraju biti osnova za stimulativno plaćanje, odnosno plaćanje prema učinku. Na primjer, ako jedan hirurg ima pet uspješnih operacija svaki dan, a drugi u istoj bolnici dvije mjesečno sa komplikacijama i reintervencijama, logično bi bilo da nemaju istu plaću. Nagrađivanje kvaliteta je sigurno jedna od mjera koja poticajno djeluje kod svih da rade bolje, a u zdravstvu u tom slučaju profitiraju pacijenti. Insistiranjem na akreditaciji i certifikaciji možemo dugoročno svi biti na dobitku.

Koliki AKAZ ima kapacitet da unaprijedi zdravstveni sistem?

AKAZ-ov mandat je limitiran na zdravstvene ustanove. Vidjeli ste da Evropa inzistira na kvalitetnoj edukaciji zdravstvenih profesionalaca i mi iz Agencije može samo provjeriti da li osoblje ima odgovarajuće diplome i certifikate. Mi nemamo mogućnost da direktno utičemo na sadržaj kurikuluma zdravstvenih škola i biomedicinskih fakulteta, niti kako se odvija nastava ili na rad strukovnih komora koje se nažalost nekada ne mogu pohvaliti značajnim rezultatima po pitanju kontinuirane profesionalne edukacije. Dolazimo u jednu vrlo ozbiljnu situaciju po pitanju medicinskog kadra. Bojim se da će nam vrlo brzo nedostajati visokoobrazovni zdravstveni profesionalci kao npr. pedijatri, patolozi, radiolozi i sl. Pacijenti se u zadnje vrijeme često žale na nedostatak lijekova i materijala u zdravstvenim ustanovama za čiju nabavku su odgovorni fondovi.

Mi ne možemo utjecati na tokove novca i distribuciju sredstava dok zavodi zdravstvenog osiguranja drže ključ kvaliteta u svojim rukama. Zakone, uključujući i one iz zdravstvenog sektora, donose parlamenti, a sistemom upravljaju ministarstva zdravstva. AKAZ je samo jedan mali šaraf u zdravstvenom sistemu, nemamo mogućnost da namećemo rješenja ili kažnjavamo zdravstvene ustanove, međutim donosimo dobru energiju, kvalitetne metode i mijenjamo praksu na bolje, a u isto vrijeme unapređujemo kvalitet usluga i zadovoljstvo pacijenata i medicinskog osoblja.

Šta je još prioritet u zdravstvenom sektoru?

Smatram da nam je prioritet multidisciplinarni pristup i intersektorska saradnja kada su u pitanju ove tri  vulnerabilne grupe: djeca, osobe treće životne dobi i osobe sa invaliditetom. Naročito u vezi sa uslugama u zajednici: centri za rani rast i razvoj djece, centri za zdravo starenje, primarna zdravstvena zaštita, itd. Podcjenjujemo moć zajednice koja ima izuzetan potencijal. Siguran sam da bi puno dobili kada bi povezali zdravstveni sektor sa sektorom za socijalni rad, naročito kada bi u ovaj sektor uveli agenciju poput AKAZ-a koja bi mogla kontrolisati rad staračkih domova, zavoda, centara za zdravo starenje i sl.

Ustvari možda bi najbolje bilo i dati AKAZ-u ovlasti u socijalnoj zaštiti kako je to urađeno u Republici Hrvatskoj sa Agencijom koja je nadležna za rad u oba sektora. Spomenuo sam već obrazovni sektor i edukaciju budućih zdravstvenih radnika. Tu je još saradnja sa ministarstvom turizma i zajedničkom radu na razvoju zdravstvenog turizma, itd. i to se zove „whole government approach“ ili zajedničke aktivnosti raznih ministarstava koja imaju isti cilj. Tu je dalje suradnja zdravstva sa industrijom u cilju ograničavanja upotrebe određenih naminirnica kao što su kuhinjska sol ili šećer u cilju zaštite prehrane stanovništva, itd.

Rekli ste da su djeca jedna od ugroženih kategorija stanovništva, na koji način mislite da se kroz zdravstvo najbolje može pomoći djeci?

Djeca zalužuju najbolji mogući početak života. To znači da im moramo osigurati dobro zdravlje, odgovarajuću prehranu i rano učenje. AKAZ već petu godinu uspješno sprovodi fokusiranu akreditaciju „bolnica – prijatelja beba“ gdje mi na jedan institucionaliziran i sistematski način kreiramo ambijent za primjenu preporuka za ishranu novorođenčeta dojenjem od samog rođenja, onako često i onoliko dugo koliko to sama beba želi, jer skoro sve majke (oko 95%) mogu uspješno da doje. Zbog toga je izuzeno važno inicirati laktaciju i dojenje unutar prvih šest sati života novorođenčeta. Potrebno je sada više raditi sa patronažnom službom i obezbojediti da majke doje svoju djecu najmanje šest mjeseci. Isključivo dojenje prvih šest mjeseci života je jednako važno i za bebe i za majke, a pozitivan učinak je vidljiv u mnogim aspektima. Kod novorođenčeta dojenje smanjuje rizik akutnih upala poput dijareje, pneumonije, infekcija uha, influence, meningitisa kao i infekcije urinarnog trakta.

Pored dojenja potrebno je podržati roditelje da za svoju djecu obezbijede kvalitetnu njegu i učenje u njihovoj ranoj dobi. Dječiji mozak se najbrže razvija u ranoj dobi i kada izostane kvalitetna stimulacija, podrška ili odgoj to ima negativni efekat na dijete. Rana intervencija kod djece sa problemima u razvoju daje jako dobre rezultate i djeca koja imaju podršku u dobi od 0-3 godine imaju više usjeha u školi. Tu se ne radi damo o djeci sa fizičkim ili mentalnim poteškoćama već i talentiranoj djeci koja trebaju dobiti odgovarajuću podršku kako bi dalje razvili svoj talent. 

Zatim, trebamo unaprijediti imunizaciju. Alarmantno je što je obuhvat imunizacijom u padu, što je povezano i sa nepovjerenjem uzrokovanim glasinama o vakcinama. Imamo najbolje raspoložive naučne dokaze koji podržavaju sigurnost vakcina koje su najbolje, najsigurnije i najefektnije koje danas možemo proizvesti, a s druge strane imamo zabrinjavajuće epidemiološke podatke kad su u pitanju recimo morbili (krzamak): 2016. godine imali smo oko 5,000 zabilježenih slučajeva morbila u WHO regionu, prošle godine skoro 24,000, a u samo prvoj polovici ove godine čak 41,000 prijavljenih slučajeva. Već ima i smrtnih slučajeva i veliki broj hospitalizacija i bojim se da će stanje biti još gore.

To je doprinos AKAZ-a u cilju ispunjenja nekih od 19 ciljeva i 169 ciljnih vrijednosti koji su navedeni u UN agendi za održivi razvoj (UN Sustainable Development Goals).

Ima li zdravstvo mogućnost da i samo doprinese ekonomskom razvoju?

Htio bih naglasiti da finansiranje zdravstvene zaštite nije trošak već investicija jer samo države koje imaju zdravo stanovništvo mogu napredovati. Zatim, smatram da razvoj medicinskog turizma u BiH može ostvariti značajne finansijske efekte.

Medicinski turizam je putovanje u drugu zemlju radi dobijanja medicinskog tretmana. Obično pacijenti dolaze u velike medicinske centre u visokorazvijenim zemljama zbog tretmana koji im nije dostupan u njihovoj zemlji. Međutim, u zadnje vrijeme primjetan je obrnuti trend, odnosno da pacijenti iz visokorazvijenih zemalja putuju u zemlje trećeg svijeta zbog visokih troškova liječenja ili dugih listi čekanja.

Gdje je tu šansa BiH?

Bosna i Hercegovina ima veliki potencijal za razvoj medicinskog turizma jer je u mogućnosti da

ponudi veliki niz medicinskih usluga naročito u domenu banjskog liječenja, a u obzir treba uzeti i dobru povezanost sa Evropom  i svijetom (aerodrom, željeznica, ceste), smještajne kapacitete (hoteli i privatni smještaj) te turističke potencijale u BiH koji su atraktivni sve većem broju turista. Jednu od osnova zdravstvenog turizma čini korištenje prirodnih ljekovitih faktora koji mogu biti banjski, toplinski i klimatski. S obzirom na konstantno opadajući kvalitet suvremenog života uzrokovan stresom i zagađenjem, zdravstveni turizam poprima sve značajniju ulogu u revitalizaciji psiho-fizičkih sposobnosti čovjeka.

Medicinski turizam je generalno govoreći u velikog ekspanziji posljednju deceniju s tendencijom rasta. Informacije i znanje, odnosno materijali i tehnike potrebni za medicinske zahvate su globalno dostupni. Međutim, troškovi usluga u BiH i zemljama EU nisu isti. S druge strane bh. zdravstveni profesionalci mogu da ponude jednako kvalitetnu medicinsku uslugu kao njihove kolege iz EU.

Sistematski pristup rješavanju može omogućiti zdravstvenim djelatnicima bolju zaradu i priliku da iz dodatnog profita nabave novu opremu i materijale od čega trebaju profitirati i bh. pacijenti. Sve veći broj stranih turista koji dolaze u BiH govori u prilog tezi da je BiH atraktivna turistička destinacija, a da uz kombinaciju ponuda (turističkih i medicinskih) značajno utiče na povećanje budžeta.

Direktiva Evropske unije (EU) o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti je usvojena u martu 2011. godine, a u oktobru 2014. godine je istekao rok za njenu implementaciju. Ova direktiva proširuje mogućnost izbora zdravstvene zaštite za Evropljane koji su navikli da putuju bez barijera i kupuju robe i usluge u cijeloj Evropskoj uniji. Bez obzira što BiH nije u ovom trenutku članica Evropske unije postoje jedinstven stav u zemlji da je članstvo BiH od krucijalne važnosti te da je potrebno harmonizirati legislativu sa legislativom (direktivama) EU. Poštivanje preporuka iz ove direktive će zasigurno ubrzati put BiH u Evropsku uniju.

Od čega početi?

Prvo treba razviti nove strateške dokumente i ažurirati postojeće, kako srednjeročne tako i dugoročne. Strateški plan razvoja zdravstva u FBiH, 2008-2018. koji treba ažirirati i koji treba biti putokaz u kojem smjeru treba ići. Zatim, tu su još: Strategija kontinuiranog poboljšanja sigurnosti i kvaliteta zdravstvenih usluga, Strateški plan za unapređenje ranog rasta i razvoja djece u FBiH, Strategija razvoja primarne zdravstvene zaštite, Strategija ljudskih resursa te Strategija kontinuiranog poboljšanja kvaliteta zdravstvene zaštite i razvoja zdravtene informatike koje tek treba razviti, itd.

Često ističete da nema reforme zdravstvenog sektora bez reforme finansiranja zdravstvene zaštite...

Nakon definiranja prioriteta i pravca u kojem trebamo ići potrebno je obezbijediti i finansijska sredstva. Zavodi zdravstvenog osiguranja imaju mogućnost da snažno stimuliraju sigurnost i kvalitet zdravstvenih usluga. Njima mora biti u interesu da kupuju najbolje usluge i da to bude mehanizam za racionalno upravljanje sredstvima odnosno efikasnog finansiranja zdravstvene zaštite. Zavodi moraju biti svjesni da upravljaju s novcem osiguranika, a ne svojim sredstvima, a ponekad se ponašaju se kao otuđeni centri moći.

Da bi krenuli u reformu finansiranja zdravstvene zaštite u smislu stimulativnog finansiranja opet nam je potreban robustan informacioni sistem. Mi smo veoma zainteresirani da se ovako što primijeni u praksi jer direktno vodi ka unapređenju kvaliteta zdravstvene zaštite.

Šta je sa ljudskim resursima i potrebama sistema?

Da bi imali dobro i kvalitetno zdravstvo mi moramo posebnu pažnju obratiti na ljudske resurse. Prije svega potrebna nam je strategija koja mora identificirati ključne medicinske specijalnosti i podspecijalnosti, sestrinstvo i srodne zdravstvene profesije te nedostatke i evantualne viškove za svaku od tih grana. Zatim mi moramo znati broj ljekara, medicinskih sestara, magistara farmacije i drugih zdravstvenih radnika i suradnika koji će biti potrebni u narednih deset godina za ključne medicinske specijalnosti. Također, koji je to optimalan broj studenata dodiplomske nastave medicine i sestrinstva koji se traži svake godine da bi se ispunile potrebe BiH uključujući i strategije za privlačenje i zadržavanje zdravstvenih radnika u BiH.