AKAZ - Agencija za kvalitet i akreditaciju u
zdravstvu u Federaciji Bosne i Hercegovine
   
MAPA SAJTA
KONTAKTI

Dokumenti i linkovi
Pitanja koja najčešće postavljate
Meni



Ukoliko želite da u Vašoj ustanovi uspostavite sistem poboljšanja kvaliteta, pažljivo pročitajte:

Metodološko uputstvo za uspostavljanje, razvijanje i održavanje sistema poboljšanja kvaliteta i sigurnosti zdravstvenih usluga u Federaciji BiH

Ocijenite Vašu zdravstvenu ustanovu:

Dosadašnji rezultati anketiranja:
Pitanja koja najčešće postavljate:

Važni linkovi da biste više saznali...

  1. ISQua, The International Society for Quality in Health Care

  2. European Society for Healthcare Quality

  3. Picker Institute Europe

  4. Institute for Healthcare Improvement (USA)

  5. National Association for Healthcare Quality (USA)

  6. Haute Autorité de Santé

  7. National Institute for Clinical Excellence

  8. Scotish Intercollegiate Quidelines Network

  9. Quality and Safety in Health Care (QSHC)

  10. Joint Commission Journal on Quality and Safety

  11. International Journal for Quality in Health Care

  12. British Medical Journal

  13. Institute of Medicine Publications

  14. Quality Assurance Project (QAP)

 

Šta su politike i procedure?

Akreditacijski standardi za domove zdravlja i bolnice za odredena područja predviđaju izradu dokumentiranih politika, dok je za standardiziranje pojedinih procesa rada predviđena izrada procedura. Ovi dokumenti su, dakle, odvojeni i za obje vrste važe ista pravila vezana za izradu, odobravanje, distribuciju i druge radnje koje treba provesti. Pored toga, uobičajeno je da svaka procedura sadrži i kratku izjavu o politici, kojom se definiše značaj procedure i ciljevi koji se žele postići njenom primjenom. U zavisnosti od sadržaja procedure, izjave o politici (sadržane u tekstu procedure), u odredenim situacijama mogu zadovoljiti i obavezu izrade posebnih politika.

Određene politike i procedure, posebno one koje su zajedničke za sve ili većci broj organizacionih jedinica, taksativno su nabrojane u Akreditacijskim standardima za dom zdravlja i bolnice. Za njihovu izradu u pravilu je potrebno ucešće većeg broja organizacionih jedinica.

Za realizaciju ove aktivnosti potrebna je uključenost top menadžmenta. U zavisnosti od područja odgovornosti pojedinih članova top menadžmenta, a što je definisano statutom ili aktom o sistematizaciji, treba utvrditi i njihovu odgovornost za planiranje izrade i njihovo ucešće u izradi politika i procedura. Ovu odgovornost im utvrduje direktor bolnice posebnim nalogom ili procedurom. Ukoliko je to prihvatljivije za zdravstvenu ustanovu, ova obaveza može biti i sastavni dio opisa posla.

Svaki od članova top menadžmenta treba da bude odgovoran za koordinaciju rada na definisanju i planiranju izrade politika i procedura utvrđenih Akreditacijskim standardima za dom zdravlja i bolnice za područje rada za koje je odgovoran (pomoćnik direktora za ekonomsko-finansijske poslove za procedure iz oblasti računovodstva i finansija, ali i marketinga ako ne postoji druga odgovorna osoba; glavna sestra ustanove za procedure koje tretiraju njegu; medicinski direktor za procedure vezane za tretman i sl.). Obaveza svakog od članova top menadžmenta treba da obuhvati i stručnu pomoć koju treba da pruže pri izradi politika i procedura. Aktivnosti treba voditi u saradnji sa Koordinatorom kvaliteta, odnosno Komisijom za poboljšanje kvaliteta, posebno izradu plana kojim će se definisati način učešća pojedinih članova osoblja u izradi politika i procedura i utvrditi rokovi za izradu. Plan izrade politika i procedura može biti samostalan ili sastavni dio godišnjeg plana rada.

Šefovi odjela/službi planiraju i odgovorni su za izradu procedura specifičnih za organizacionu jedinicu. Ukoliko u ustanovi postoji i organizaciona jedinica nivoa klinika/poliklinika, kao viši nivo organizovanja u odnosu na odjele, menadžer ove organizacione jedinice obavlja poslove na koordinaciji rada i pružanja pomoći šefovima odjela u postupku definisanja politika i procedura, planiranja i izrade.

Aktivnosti na izradi politika i procedura mogu se voditi formiranjem timova za izradu politika i procedura (složenije i zahtjevnije procedure, procedure vezane za rad više organizacionih jedinica) ili zaduživanjem pojedinih članova osoblja za izradu nacrta. Timove formiraju članovi menadžmenta odgovorni za koordinaciju aktivnosti na planiranju i izradi politika i procedura koje će biti rađene. Timove na prijedlog menadžera može obrazovati i direktor ako je takav način rada utvrden statutom. Ovo će posebno doći do izražaja kod formiranja timova koji ce vršiti izradu procedura za potrebe svih ili većeg broja organizacionih jedinica i u situacijama kada se vežu procesi rada medicinskog i nemedicinskog osoblja.

Prilikom izrade nacrta politika i procedura potrebno je obezbjediti ucešće osoblja na koje će se politike i procedure odnositi pribavljanjem njihovih mišljenja putem zajedničkih sastanaka i omogućavanja davanja usmenih i pisanih pojedinačnih sugestija i komentara.

Izrada svake politike i procedure sastoji se od izrade nacrta i izrade konačnog teksta.
Nacrt procedure izrađuje tim ili pojedinac koji je od strane menadžmenta zadužen da obavi taj posao. Potrebno je posebnom procedurom ili uputstvom definisati šta sadrži nacrt procedure. Izrada nacrta podrazumijeva i usaglašavanje teksta sa dobrom praksom. Prilikom izrade nacrta, ako je riječ o procedurama, treba nastojati standardizirati i obrasce koji dokumentiraju primjenu procedure.

Konačan tekst politike i procedure treba utvrditi prije njenog odobravanja. Ove aktivnosti treba da obuhvate:

  • Povezivanje nacrta sa zakonskom i podzakonskom regulativom, opštim aktima bolnice i Akreditacijskim standardima za dom zdravlja i bolnice
  • Kontrolu povezanosti i usklađenosti sa več odobrenim politikama i procedurama
  • Prilagođavanje propisanom obrascu.

Zadatak vezan za izradu konačnog teksta procedure treba povjeriti odredenom članu osoblja saglasno opisu posla ili posebno utvrđenoj obavezi od strane direktora bolnice. Povezivanje procedure sa zakonskom i podzakonskom regulativom povjerava se pravnoj službi (ako u sastavu službe koja se bavi problematikom kvaliteta nema kvalificirane osobe za taj posao). Kontrola usklađenosti sa već odobrenim politikama i procedurama i prilagođavanje propisanom obrascu je dio obaveze koji treba povjeriti osoblju koje radi na kvalitetu (Koordinator kvaliteta) ili nekom drugom članu osoblja osposobljenom da obavi taj zadatak.

Svaka politika i procedura treba biti odobrena od strane jednog ili više ovlaštenih članova menadžmenta. Odobrenje daje onaj menadžer koji je na to ovlašten statutom ili drugim opštim aktom, odnosno koji je odgovoran za područje rada na koje se politika i procedura odnosi. U pravilu, to je član top menadžmenta koji je odgovoran i za planiranje izrade politika i procedura.

Politika i procedura uvijek podrazumijeva i nalog za određeno ponašanje. Zbog toga je kod odobravanja potrebno voditi računa i o području primjene, odnosno o tome koji član menadžmenta je ovlašten da daje nalog osoblju organizacione jedinice na koju se politika i procedura odnosi i kontroliše rad tog osoblja.

Uobičajeno je da politike i procedure, koje su zajedničke za sve ili više organizacionih jedinica, odobrava direktor bolnice ili doma zdravlja. Ovdje se prvenstveno misli na procedure koje su vezane za put pacijenta, upravljanje i rukovođenje zdravstvenom ustanovom i sl. (npr. politika i procedura postupanja po žalbama pacijenata i drugih korisnika, politika i procedura o zapošljavanju i izboru osoblja, procedura za prijem pacijenta u bolnicu/jedinicu, procedura za pristup medicinskoj dokumentaciji i sl.). Kod ovih politika i procedura uz odobrenje direktora ustanove dodatno se može uvrstiti odobrenje zaposlenika odgovornog za odredenu grupu poslova (npr. šef pravnih poslova za procedure kod kojih je potrebno izvršiti povezivanje sa odgovarajućom regulativom, kao što je npr. procedura vezana za pristup medicinskoj dokumentaciji; šef ekonomskih poslova za procedure vezane za nabavku roba i usluga koje povezuju rad nemedicinskog i medicinskog osoblja; infektolog ili šef higijensko-epidemiološke službe za procedure vezane za kontrolu infekcija i sl.).

Politike i procedure, koje tretiraju medicinski tretman, u pravilu odobrava medicinski direktor (npr. politika i procedura o samostalnom uzimanju lijekova, procedura za brojanje sredstava koja se koriste tokom operacije, procedura za evidentiranje uzoraka tkiva poslatih na analizu, procedura o raspoloživosti sala za kritične operacije, procedura za procjenu pacijentove podobnosti za operativni tretman, politika i procedura za tretman i njegu visoko rizičnih pacijenata i pružanje visoko rizičnih medicinskih procedura i sl.). Ako pozicija medicinskog direktora nije predviđena tada se uključuju menadžer zadužen za određenu grupu poslova i direktor.

Procedure koje se odnose na zdravstvenu njegu odobrava glavna sestra doma zdravlja, odnosno bolnice.

Ako se radi o procedurama specifičnim za određenu organizacionu jedinicu, iste odobrava menadžer koji rukovodi tom organizacionom jedinicom.

Po odobravanju politika i procedura vrši se njihova distribucija u organizacione jedinice.

Svaka politika i procedura treba da odredi i odgovorne osobe za distribuciju u organizacionoj jedinici i upoznavanje osoblja sa sadržajem. Ovo je obaveza menadžera prve linije, odnosno menadžer treceg nivoa. U zavisnosti od sadržaja politike i procedure za upoznavanje osoblja sa politikom i procedurom mogu biti zaduženi šefovi odjela/službi, odgovorne sestre odjela, a po potrebi i drugi zaposlenici (npr.sanitarni tehničari za procedure vezane za kontrolu infekcija). U organizacionoj jedinici vrši se umnožavanje procedura, odnosno obezbjeđuje onaj broj kopija koji zadovoljava potrebe organizacione jedinice.

Nadzor nad provođenjem politika i procedura je trajni zadatak menadžmenta. Kontinuirani nadzor je odgovornost menadžera prve linije, a povremeni nadzor menadžera organizacione jedinice višeg nivoa (npr. šefovi odjela dužni su kontinuirano pratiti pravilnost popune medicinske dokumentacije, a periodično ovu provjeru vrši direktor/načelnik klinike). Ovaj nadzor treba razlikovati od provjere primjene prema programima provjere kliničkog kvaliteta (klinička revizija), koji se obavljaju po tačno utvrđenim pravilima.

Provjera poznavanja i primjene usvojenih procedura treba da se vrši periodično, prema programima provjere kliničkog kvaliteta (klinička revizija), koji se donose za cijelu ustanovu (standardi 3A.1 – 3A.10 i 3.19 – 3.30) i organizacionu jedinicu (standardi 5E.187; 5F.236-237; 5G.278-279; 5J.317; 5L.380; odnosno 30.16). O izvršenoj provjeri vrši se periodično izvještavanje, kao što to utvrduju Akreditacijski standardi za dom zdravlja i bolnice. Programom se utvrđuju obaveze menadžera pojedinih nivoa za njihovo učešće u izradi programa, analizi rezultata i izvještavanju.

Reviziju politika i procedura vrši menadžer odgovoran za izradu nacrta, koji odreduje osoblje koje će izvršiti reviziju. Po potrebi za reviziju se može zadužiti i tim kao kod izrade nacrta.

Revizija može biti redovna i vanredna. Redovna revizija se vrši svake tri godine. U slučaju kad nije potebno vršiti izmjene nakon redovne revizije, u tekst se unosi naznaka o izvršenoj redovnoj reviziji (datum i potpis).

Vanredna revizija se vrši po ukazanoj potrebi kada dode do promjene:

  • Zakonskih i podzakonskih propisa ili opštih akata doma zdravlja, odnosno bolnice
  • Medicinske prakse
  • Kadrovskih, tehničkih ili tehnoloških uslova
  • Organizacije
  • Drugih okolnosti koje opravdavaju reviziju.

Izmjene po redovnoj i vanrednoj reviziji unose se u tekst, kao i naznaka o izvršenoj reviziji (datum i potpis).

Na revidiranu politiku i proceduru primjenjuju se pravila distribucije i upoznavanja osoblja kao kod politika i procedure koje se distribuiraju prvi put. Prethodni tekst se povlači od osoblja kome je distribuiran i uništava, a nakon toga se vrši upoznavanje osoblja sa revidiranim tekstom i njegova distribucija.

Naziv procedure

Procedura ima naziv, koji se uobičajeno podudara sa nazivom iz Akreditacijskih standarda. Ukoliko procedura obuhvata dvije ili više procedura iz Akreditacijskih standarda ili se jedna procedura iz Akreditacijskih standarda dijeli, to treba definisati naslovom.

Opšta izjava o politici

Uobičajeno je da definisanju procesa prethodi definisanje politike, ali to nije uvijek i neophodno. Definisanje politike za pojedini proces može proizaći iz politike kvaliteta i sigurnosti, koju usvaja zdravstvena ustanova. Takođe, imajući u vidu definiciju politike kao „ određenog smjera i metode rada države, partije, ustanove ili pojedine osobe“ moguće je politiku definisati i kao smjer i metod rada jedne ili više organizacionih jedinica ili ovlaštenih zaposlenika u rješavanju određenog pitanja. Iskustva bolnica, koje niz godina razvijaju procedure, pokazuju da svaka procedura ima kratku izjavu o politici i svrsi procedure.

Područje primjene

U proceduri je neophodno naglasiti na koga se primjenjuje. Neke procedure se primjenjuju na sve organizacione jedinice, neke na one medicinske, neke na administrativne, neka na tehničke ili kombinovano. Organizacione jedinice treba označiti prema zajedničkom nazivu (na pr. sve klinike/poliklinike, službe) ili prema pojedinačnom nazivu (na pr. Služba za održavanje higijene, Služba za transport bolesnika, Poliklinika za radiologiju).

Opis procesa

Prije pristupanja opisivanju procesa potrebno je prikupiti podatke iz organizacionih jedinica o tome kako se proces rada odvija i koji su najčešći problemi sa kojima se osoblje susreće. Ovo je neophodno jer uvijek treba imati na umu da je cilj procedure poboljšanje procesa rada i kod samog pisanja treba nastojati da se proces unaprijedi, odnosno poznati problemi eliminišu.

Naprimjer, ako je kao problem kod pozivanja konsultanata iz druge organizacione jedinice uočeno da se pozivi dostavljaju kasno da bi se na njih odgovorilo tokom tekuceg dana, da se zbog toga što se na pozivu piše samo dijagnoza često dešava da dođe ljekar specijalista koji se ne bavi konkretnom problematikom, da se ne odgovara ni na ponovljeni poziv, takvi problemi se nastoje odmah riješiti. Procedurom se propisuje da se pozivi na kliniku konsultanta moraju dostaviti do određenog vremena ako se traži pregled istog dana (isključuju se hitni slućajevi), da poziv mora da sadrži i kratko obrazloženje na osnovu koga će klinika na koju se poziv upućuje odlučiti kojeg ljekara specijalistu/subspecijalistu će uputiti, da se na pozivu označava da li je to prvi ili ponovljeni poziv i da se ponovljeni poziv upućuje direktno šefu organizacione jedinice, koji je dužan ispitati razloge neodazivanja i u najkraćem roku obezbjediti konsultanta.

Kolikogod je to moguće primjenu procedure treba proširiti na najveći broj organizacionih jedinica i tako standardizovati ponašanje osoblja. To zahtijeva dobro poznavanje organizacijske strukture i odvijanja procesa rada u svakoj od organizacionih jedinica.

Naprimjer, procedura pranja i dezinfekcije ruku se odnosi na sve organizacione jedinice u kojima se dolazi u kontakt sa pacijentom, predmetima i sredstvima koja se koriste za rad sa pacijentom, kao i u slučajevima kada je moguć prenos infekcije na pacijenta ili osoblje. S druge strane, procedura postupanja kod anafilaktičkog šoka se odnosi samo na klinička odjeljenja, odnosno organizacione jedinice u kojima radi osoblje ovlašteno da provodi proceduru.

Svaku proceduru potrebno je povezati sa odgovarajućom zakonskom i podzakonskom regulativom. Na primjer u slucaju pristupa pacijenta medicinskoj dokumentaciji to je Zakon o slobodi pristupa informacijama („SN F BiH“, br.32/01) koji utvrduje kome se može odobriti pristup medicinskoj dokumentaciji, u kojem roku je ustanova dužna donijeti rješenje ako odbija zahtjev, koliko se naplaćuje umnožavanje dokumentacije i sl.

U područjima, u kojima ne postoji nacionalna regulativa treba konsultovati standarde EU. Kod izrade procedura svakako se uključuju i nacionalni Akreditacijski standardi i savremena medicinska praksa. Na primjer, kod nas ne postoje nacionalni standardi za trijažu u urgentnom bloku, odnosno kod hitnog prijema. Na raspolaganju je niz sistema, u osnovi veoma sličnih, koji uobićajeno koriste skalu od pet nivoa za razvrstavanje po nivou hitnosti i vremenu opservacije. To su na pr. The Manchester Triage System (Blue-Green-Yellow-Orange- Red), US ESI System (ESI 1 – ESI 5), CTAS Canada (Rescuitation- Emergent-Urgent-Semi urgent-Non urgent) i sl.

Standardizacija prakse zahtijeva i formiranje odredene dokumentacije, koja se koristi za bržu i jednostavniju primjenu procedura i obezbjeđenje potrebnih informacija. Na primjer, kod procedure pristupa pacijenta medicinskoj dokumentaciji kreira se obrazac u koji se upisuju podaci o imenu i prezimenu podnosioca zahtjeva, broju LK ili drugog identifikacionog dokumenta, svojstvu iz kojeg proizilazi ovlaštenje da se podnese zahtjev ukoliko zahtjev ne podnosi pacijent, dokumentu koji to svojstvo dokazuje, vremenu u kome je usluga pružena, po mogućnosti i nazivu organizacione jedinice, vrsti dokumenata koji se traže, datumu podnošenja zahtjeva.

Vrijeme u kome se vrši revizija

Akreditacijski standardi utvrduju da se revizija procedura obavezno vrši svake tri godine, što se u proceduri evidentira, obično na kraju. Revizija se, po potrebi, vrši i u kraćim vremenskim intervalima ukoliko dode do promjene u organizaciji procesa rada, promjene propisa, promjene medicinske prakse i sl. Prilikom revizije na kraju dokumenta se upisuje datum revizije. Ukoliko nije bilo promjene, datum može biti upisan na postojeci tekst. Ukoliko se tekst mijenja, ranija procedura se zamjenjuje novom, s tim da ostaje prvobitni datum usvajanja, a na kraju dokumenta su označeni svi datumi revizije.

Početna

O Agenciji

Akreditacijski standardi

Samoocjena i unutrašnja ocjena

Vanjska ocjena i akreditacija

Facilitacija

Edukacija

Fokus na pacijenta

Klinička revizija

Klinički putevi

Kliničke vodilje

Indikatori izvedbe

Mentalno zdravlje

Apoteke

Vaše mjesto za razmjenu dobre prakse

Kutak za EBM trenutak

Projekti

Publikacije

AKAZ Konferencije

Korisni linkovi

Odabrani članci domaćih autora iz sigurnosti i kvaliteta


Pretraživanje


WWW AKAZ


Za pregled pojedinih dokumenata potrebno je imati
Adobe Reader

AKAZ © 2003 -